Échographie pelvienne : déroulement et interprétation

L'échographie : examen de première ligne

L'échographie pelvienne reste l'examen de référence pour le diagnostic des fibromes utérins. Elle combine plusieurs avantages irremplaçables : elle est non invasive, indolore, sans rayonnement ionisant, facilement accessible et très fiable. Sa sensibilité atteint plus de 90 % pour détecter les fibromes de taille supérieure à 1 cm, et elle peut identifier même les très petits fibromes de quelques millimètres en utilisant la bonne approche. C'est aussi l'examen le moins coûteux, ce qui en fait la première étape incontournable du diagnostic.

Les deux voies d'approche

L'échographie sus-pubienne

Réalisée avec la sonde placée sur la peau du ventre (sus-pubienne), cette approche offre une vue d'ensemble du bassin. Elle nécessite une vessie pleine, qui sert de fenêtre acoustique permettant aux ultrasons de bien traverser la paroi abdominale. Elle est idéale pour évaluer la taille globale de l'utérus, le nombre total de fibromes et leur distribution. Elle permet aussi d'explorer les ovaires et les structures péritonéales. Cependant, la résolution peut être moins bonne que l'approche endovaginale, surtout chez les patientes obèses ou avec une paroi abdominale épaisse.

L'échographie endovaginale

Effectuée avec une sonde fine introduite dans le vagin, elle offre une bien meilleure résolution et des images détaillées. Elle nécessite une vessie vide pour optimiser le champ de vision. Grâce à la proximité de la sonde avec les structures utérines, chaque fibrome peut être analysé en détail : ses dimensions exactes, sa structure interne (homogène ou hétérogène), la présence de calcifications, ses rapports avec la cavité endométriale (critère FIGO). Cette approche est indispensable pour évaluer les fibromes sous-muqueux et pour préparer une hystéroscopie opératoire.

L'approche combinée

En pratique, les deux voies sont presque systématiquement combinées. On commence généralement par la voie sus-pubienne pour avoir une vue d'ensemble, puis on poursuit avec la voie endovaginale pour les détails. Cette approche combinée offre une vision complète et fiable du diagnostic.

Préparation pratique de l'examen

Une bonne préparation améliore la qualité de l'examen. Pour l'approche sus-pubienne, il est demandé au patient d'arriver avec une vessie pleine (boire 500 ml d'eau une heure avant). Pour l'approche endovaginale, il faut en revanche une vessie vide. Il est recommandé de planifier l'examen hors des règles si possible, pour une meilleure visualisation de la muqueuse. L'examen ne doit pas être fait juste après les règles en cas de fibrome sous-muqueux à biopsier. Il est judicieux d'informer le radiologue de tout facteur pertinent : antécédent de chirurgie utérine, difficulté à concevoir, fibrome connu, etc.

Le déroulement de l'examen pas à pas

L'examen dure généralement 15 à 30 minutes. La patiente est allongée sur le dos. Le radiologue applique d'abord le gel de couplage sur la sonde sus-pubienne et examine le bassin en plusieurs plans : longitudinal et transversal. Chaque fibrome visualisé est mesuré dans ses trois dimensions. Puis la sonde est changée pour l'approche endovaginale, après que la patiente ait vidé sa vessie. Cet examen est généralement indolore, bien que certaines patientes rapportent une légère gêne ou sensibilité. C'est pourquoi une communication claire entre la patiente et le radiologue est importante.

Ce que montre l'échographie

Caractéristiques des fibromes

• Nombre : identification de tous les fibromes présents (utérus polymyomateux si plus de trois)
• Taille : mesure en millimètres ou centimètres dans les trois axes (length, width, height)
• Localisation : position dans l'utérus (fundus, corps, isthme, col)
• Type : classification FIGO précoce pour orienter le traitement
• Aspect tissulaire : hypoéchogène (sombre), hyperéchogène (clair), hétérogène, ou avec calcifications
• Rapport avec la cavité : pourcentage estimé pour les types sous-muqueux

L'évaluation vasculaire avec Doppler couleur

Le Doppler couleur permet de visualiser les flux vasculaires autour et à l'intérieur du fibrome. Une hypervascularisation peut indiquer un fibrome plus agressif ou un risque de saignement abondant. Cette information guide les décisions thérapeutiques, notamment pour l'embolisation ou les techniques de destruction.

La classification FIGO : système de référence

Le système FIGO (de type 0 à 8) combine deux dimensions critiques : le pourcentage de protrusion dans la cavité utérine et la relation avec la couche musculaire (myomètre). Cette classification est essentielle :

• Types 0-2 : sous-muqueux (tout ou partiellement dans la cavité)
• Types 3-5 : intramuraux (purement dans le myomètre)
• Types 6-8 : sous-séreux (pédiculés ou tout proche de la séreuse)

Par exemple, un type 1 (50 % intracavitaire) peut être candidat à une myomectomie hystéroscopique, tandis qu'un type 6 (pédiculé) nécessitera peut-être une approche laparoscopique.

Limites de l'échographie et indications pour IRM

Malgré son excellente performance, l'échographie a des limites. Chez une patiente obèse ou avec une paroi abdominale épaisse, la qualité peut diminuer. En cas d'utérus polymyomateux (nombreux fibromes), la délimitation exacte de chacun devient difficile. L'échographie ne montre pas bien l'adénomyose associée ni la structure profonde du myomètre. C'est alors qu'une IRM pelvienne est indiquée : elle offre une cartographie complète, une meilleure différenciation tissulaire, et permet de planifier précisément une intervention chirurgicale.

Fréquence de surveillance échographique

Pour les fibromes asymptomatiques et stables, une échographie annuelle suffit généralement. Pour les fibromes symptomatiques ou chez une femme dont la grossesse est envisagée, le suivi peut être plus rapproché (tous les 3 à 6 mois). En cas de croissance rapide documentée (doublement de taille en quelques mois), un suivi plus strict et une réévaluation thérapeutique s'imposent.